Телефон:2-682-482 8-908-908-12-16 E-mail: ruzanadent@yandex.ru Наш адрес: 620137, г.Екатеринбург, ул. Академическая, д. 16 (гимназия № 108), 1 этаж (отдельный вход с торца здания справа) Время работы: Пн-Пт: 8.00-20.00 (без перерыва) Сб-Вс: 9.00-15.00
Нарушение непрерывности зубного ряда
Потеря зубов — процесс необратимый и восполнение его, т.е. восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами с помощью съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Потерю зубов относят к нозологической форме заболеваний зубочелюстной системы и именуют вторичной адентией. Вторичную адентию следует отличать от первичной, когда дефект зубного ряда развился вследствие гибели зачатков постоянных зубов, или они не сформировались в результате аномалии развития системы. После удаления зубов зубная дуга изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества утраченных зубов, их расположения в зубном ряду, роли, которую они играли в жевании, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей сохранившихся зубов и, наконец, от общего состояния организма больного. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: нарушение непрерывности зубного ряда; распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов и появление в связи с этим двух основных групп зубов — функционирующих и нефункционирующих; функциональная перегрузка пародонта оставшихся зубов; деформация зубных рядов: изменения височно-нижнечелюстного сустава при частичной потере зубов; парафункции жевательных мышц; заболевания пародонта, осложненные частичной потерей зубов; повышенная стираемость, осложненная частичной потерей зубов; нарушение функции жевания и речи; нарушение функции жевательных мышц, нарушение эстетических норм. Одни из этих признаков, такие, как потеря зубным рядом его непрерывности (образование дефекта), появление функционирующей и нефункционирующей групп зубов, нарушение речи всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие, например заболевания суставов, функциональная перегрузка пародонта зубов в стадии декомпенсации, деформации зубных рядов, возникают не сразу, а со временем в связи с дальнейшей потерей зубов или заболеванием их опорного аппарата. Нарушение непрерывности зубного ряда вызвано появлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от 1 до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется положением его в зубном ряду. Он может быть ограничен зубами с двух сторон (включенные дефекты) или только с мезиальной стороны, т.е. дистально не ограниченные дефекты (концевые). Были сделаны попытки подсчитать число возможных вариантов зубных рядов при потере одного, двух, трех и т.д. зубов, исходя из общего числа зубов, равного 32. По данным А.Л.Грозовского (1950), изъянов насчитывается 16000, а по данным Eichner (1962) — 4 294 967 264 варианта. Однако и это число не характеризует еще всего разнообра¬зия дефектов, так как при этом не учитываются состояние сохранившихся зубов, форма беззубого альвеолярного отростка, вид прикуса, возраст и состояние больного. К тому же каждый больной имеет свои индивидуальные особенности, и вследствие этого два внешне идентичных по величине и расположению дефекта зубных дуг требуют различного клинического подхода. Совершенно ясно, что создать классификацию с учетом всех признаков, характеризующих тот и из иной дефект, крайне затруднительно. Для практических потребностей созданы более простые классификации, в основу которых положена только часть признаков, наиболее важных для протезирования, а именно: положение изъяна в зубной луге и его ограниченность, наличие зубов-антагонистов. Наиболее известной в странах Западной Европы и Америки явля¬ется классификация Kennedy. По мнению автора, все дефекты зубных дуг следует разделить на 4 класса (рис.1).
Рис. 1. Дефекты по Кеннеди: а — первый класс б — второй класс в — третий класс г — четвертый класс
К первому классу он относит зубные дуги, имеющие двусторонние концевые дефекты, образовавшиеся вследствие потери жевательных зубов. Оставшийся зубной ряд при этом может быть непрерывным, а может иметь и дополнительные изъяны. В последнем случае зубная дуга будет относиться к какому-либо подклассу первого класса. Ко второму классу автор относит зубные дуги, имеющие односторонний концевой дефект. При наличии дополнительных изъянов зубная дуга так же, как и в первом случае, может быть отнесена к какому-либо подклассу второго класса. К третьему классу отнесены зубные ряды, имеющие промежуточный дефект в боковом отделе зубного ряда с одной стороны. При наличии в дуге добавочных дефектов ее следует отнести к какому-либо подклассу третьего класса. При четвертом классе отсутствуют только передние зубы. Этот класс подклассов не имеет. При пользовании классификацией Kennedy могут возникнуть затруднения, когда имеется несколько дефектов. В этом случае руководствуются следующим правилом. Если имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например, при наличии двух дефектов, находящихся в переднем и боковом отделах челюсти и относящихся к четвертому и первому классам, нарушение непрерывности зубной дуги относится к первому классу. Эта классификация была разработана Kennedy для систематики дуговых протезов, что делает ее мало пригодной для общей характеристики дефектов зубных рядов; она не может, как и любая другая, учитывать всевозможные комбинации дефектов зубной дуги. Были сделаны попытки создать и другие классификации. Одной из них является систематика А.И. Бетельмана (1956). Он предлагал все зубные ряды, имеющие изъяны, делить на два класса. К первому классу им отнесен зубной ряд, в котором имеется один или несколько изъянов, но хотя бы один из них ограничен зубами только с одной стороны, ко второму — зубной ряд, в котором имеется один или несколько изъянов, но все они ограничены зубами с обеих сторон. Каждый из этих классов имеет два подкласса. К первому подклассу первого класса отнесен зубной ряд с одним концевым изъяном, ко второму — зубной ряд с двумя концевыми изъянами. Второй класс также имеет два подкласса. К первому отнесен зубной ряд с одним или несколь¬кими изъянами, возникшими после удаления не более трех зубов, ко второму — зубной ряд с одним или несколькими изъянами, которые (все или только один) образовались в результате удаления более трех зубов. Таким образом, в этой классификации сделана попытка объединить локализацию дефекта с его величиной, что существенно усложнило ее и сделало неудобной для применения. Несколько иной принцип положен в основу классификации Eichner (1962). Он исходит из положения, выдвинутого Steinhardt (1951), о существовании при нормальном прикусе четырех опорных зон, удерживающих его высоту. Указанные зоны, по две с каждой стороны челюсти, образованы премолярами и молярами. В зависи¬мости от числа сохранившихся зон все зубные ряды разделены на три группы (А, В и С). В группу А вошли зубные ряды, имеющие антаго¬нисты во всех четырех защитных зонах, в группу В — зубные ряды, частично утратившие защитные зоны, и в группу С — зубные ряды, лишенные антагонистов. Такой подход сделал классификацию мало пригодной для оценки вида и топографии дефекта зубного ряда, она больше удобна для определения функционального состояния зубных рядов. В зависимости от типа восприятия жевательного давления тканями протезного ложа E.Korber выделяет 5 групп дефектов. К первой группе отнесены включенные дефекты зубных рядов, при которых жевательное давление с помощью протезов передается только на пародонт опорных зубов. Во вторую и третью группу включены комбинированные дефекты (включенно-концевые), при которых принадлежность к каждой группе определяется по числу оставшихся зубов и способу восприятия жевательного давления — пародонтально-гингивальное. Четвертая и пятая группы объединяют дефекты при малом числе оставшихся зубов, расположенных группами или по отдельности. В этих группах конструирование протезов предпо¬лагает прежде всего передачу жевательного давления преимущественно на слизистую оболочку протезного ложа, т.е. гингивально.
В клинике Е.И.Гаврилова (1966) было предложено различать следу¬ющие типы изъянов зубных рядов:
1) односторонние концевые;
2) двусторонние концевые;
3) односторонние включенные дефекты боковых отделов;
4) двусторонние включенные дефекты боковых отделов;
5) включенные дефекты переднего отдела зубных дуг;
6) комбинированные дефекты;
7) челюсти с одиночно стоящими зубами.
Последний класс введен в связи с особенностями клинической картины при таких дефектах, требующих несколько иного подхода при планировании ортопедической терапии. Несъемными зубными протезами называют конструкции, фиксируемые на опоры с помощью постоянного цемента и не извлекаемые из полости рта для ежедневных гигиенических процедур. Несъемные зубные протезы могут быть применены для лечения частичной вторичной (первичной) адентии при потере:
одного, двух, трех, четырех резцов;
клыка, клыков;
премоляра, премоляров на одной или двух сторонах челюсти;
двух премоляров и первого моляра;
При потере на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров, при сохраненном хорошо развитом третьем моляре применение несъемного протеза допустимо, но со временем может вызвать перегрузку опорных зубов. Рудиментарный третий моляр с плохо развитой корневой системой является противопоказанием к применению несъемного протеза; в таких случаях необходимо восполнять дефект съемным протезом. Следует подчеркнуть, что при частичной вторичной адентии включенные дефекты являются показанием к применению несъемных видов протезов. Например, к включенным дефектам относят потерю клыка, двух премоляров и первого моляра на одной или двух сторонах. Применение несъемных протезов имеет относительные противопоказания при тяжелых общесоматических заболеваниях:
ишемическая болезнь сердца;
гипертонические кризы;
постинфарктное состояние;
астеноневротические синдромы.
Препарирование зубов в этих случаях может вызвать обострение основного заболевания. С целью профилактики таких осложнений вместо несъемных мостовидных протезов следует использовать съемные бюгельные протезы. Использовать в качестве опорных несъемных протезов можно либо интактные зубы со здоровым пародонтом, либо те зубы, каналы которых хорошо запломбированы. Не следует использовать в этом качестве зубы с хроническими периапикальными процессами (даже если клинически это не проявляется) и такие зубы, в которых пломбировочный материал не выведен за верхушку, так как дополнительная перегрузка, которую оказывает тело протеза, может
вызвать обострение процесса. Понятие «мостовидный протез» (рис. 2) заимствовано из технической терминологии и отражает инженерные особенности конструкции.
Рис. 2. Мостовидный протез
Мостовидные протезы имеют на зубах две и более точек опоры, расположенные по обе стороны от дефекта. Эта конструкция наиболее распространена в стоматологической практике. Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требованиям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции. К мостовидному протезу предъявляют еще одно техническое требование - жесткость конструкции. Функция любого мостовидного протеза имеет два аспекта: лечебный и профилактический. Лечебная функция заключается в восстановлении жевания и речи, а при заболеваниях пародонта — в шинировании. Профилактическая роль мостовидных протезов выражается в восстановлении непрерывности зубного ряда, нормальных контактов как с антагонистами, так с рядом стоящими зубами, и предупреждении таким образом развития деформаций, функциональной перегрузки пародонта отдельных зубов.
К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы (рис.3, рис.4).
Рис. 3. Пластиночный протез
Рис. 4. Бюгельный протез
Их функциональная значимость и побочные действия различны. Пластиночные протезы в большинстве случаев применяют с удерживающими кламмерами. Они передают жевательное давление в основном на слизистую оболочку полости рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления. Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса протеза, что обязательно происходит при нарастающей потере зубов, перекрывается большая рецепторная и рефлексогенная зоны. Однако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-приспособительных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки полости рта. К побочным действиям съемных протезов следует отнести пере-грузку опорных зубов. Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез. Учитывая побочные действия, в большинстве случаев при лечении частичной вторичной адентии следует отдавать предпочтение бюгельным протезам. При клиническом применении классификации Кеннеди можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается не часто. Гораздо чаще встречаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов.
Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Оттиски снимают для получения диагностических, рабочих (основных) и вспомогательных моделей челюстей. Вспомогательные модели — модели челюсти, противоположной про¬тезируемой. По рабочим моделям изготавливают зубные протезы. Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, имеют различную величину и форму и подразделяются на стандартные и индивидуальные. Термином протезное ложе объединяются органы и ткани, находящиеся в непосредственном контакте с протезом. Модель — это образец для изготовления какого-либо изделия, точно воспроизводящий форму последнего. Модель челюсти — это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
